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2007年01月01日

猫用アンケート

1.ご希望の猫
例:No.0501 仮名○○、生後2〜3ヶ月メス、キジトラ
※番号のみでは入力ミスもありうるので特徴等もお書き添えください

2.お名前

3.性別

4.メールアドレス

5.お住まいの都道府県と市町村名
例:栃木県下野市

6.家族構成を教えてください
例:本人50歳、妻48歳、長男10歳、父80歳、母75歳

7.主に仔猫の世話をされるのはどなたでしょうか

8.お住まいの形態について教えてください(以下から選択)
口持ち家一戸建て
口ペット可(猫飼育可)賃貸一戸建て
口ペット可(猫飼育可)分譲マンション
口ペット可(猫飼育可)賃貸マンション
口ペット可(猫飼育可)賃貸アパート
口ペット可(猫飼育可)社宅
口その他
※ペット可物件であっても、犬はOKでも猫不可の所もありますので、よく確認してください。

9.現在動物を飼われている場合は、その種類と、性別、年齢を教えてください。複数の場合は1頭ずつ全てお書きください。
例:猫オス1歳と犬メス5歳

10.今までに猫を飼ったことがありますか、または現在飼っていますか(以下から選択)
口はい
口いいえ
口実家では飼っていたが自分で飼うのは初めて

11.「はい」の方は、どのように飼っていたかを、「いいえ」「自分で飼うのは初めて」の方はどのように飼うつもりか具体的に教えてください
例:完全室内飼いで寝室等入って欲しくない部屋以外は自由にさせます。家人不在時は猫部屋に入れておきます。

12.日中不在の場合、 留守にする時間はどれくらいですか
例:週5日、1日8時間位

13.猫の混合ワクチン接種についてご存知でしょうか(以下から選択)
口種類も接種時期も知っている
口聞いたことはあるが詳しいことは知らない
口初めて聞いた

14.不妊手術に関してどのようにお考えですか(以下から選択)
口オスもメスも時期が来たら行うつもりだ
口メスはするがオスはしない
口オスはするがメスはしない
口オスもメスもしない

15.双方で合意できた際には、里親希望者のご自宅にての引渡し(お届け)となりますが了承していただけますか(以下から選択)
口はい
口いいえ
口わからない
※「わからない」とお答えの方はその理由を備考欄にお書きください。

16.里親決定時には当団体への活動資金及び交通費の協力をお願いしておりますが、ご理解いただけますか(以下から選択)
●活動費:一口3000円
●ワクチン接種済みの場合:ワクチン代
●交通費:高速代金

口はい
口いいえ
口わからない
※「わからない」とお答えの方はその理由を備考欄にお書きください。

17.定期的に当方に猫の近況をご報告していただけますか(以下から選択)
口はい
口いいえ
口わからない
※「わからない」とお答えの方はその理由を備考欄にお書きください。

18.上記全てのことに対して、ご家族全員の同意は得られますか(以下から選択)
口家族全ての同意を得ている
口同意を得ていない家族がいるが説得する
口同意を得ていない家族がいるがかまわない
口これから相談する
※「家族全ての同意を得ている」以外をお答えの方は詳しい状況を備考欄にお書き下さい。

19.備考欄
メッセージや何か質問がありましたらお書きください。

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犬用アンケート

1.ご希望の犬
例:No.0501 仮名○○、生後2〜3ヶ月メス
※番号のみでは入力ミスもありうるので特徴等もお書き添えください

2.お名前

3.性別

4.メールアドレス

5. お住まいの都道府県と市町村名
例:栃木県下野市

6. 家族構成を教えてください
例:本人50歳、妻48歳、長男10歳、父80歳、母75歳

7. 主に世話をされるのはどなたでしょうか

8.お住まいの形態について教えてください(以下から選択)
口持ち家一戸建て
口ペット可(犬飼育可)賃貸一戸建て
口ペット可(犬飼育可)分譲マンション
口ペット可(犬飼育可)賃貸マンション
口ペット可(犬飼育可)賃貸アパート
口ペット可(犬飼育可)社宅
口その他
※持ち家一戸建て以外の方は「ペット可」物件でも飼育条件に制約があることがありますので(犬の身長や体重等)予めよくご確認ください。制約がある場合は備考欄に記入してください。

9. 現在動物を飼われている場合は、その種類と、性別、年齢を教えてください。複数の場合は1頭ずつ全てお書きください。
例:猫オス1歳と犬メス5歳

10-1.仔犬の頃は室内で飼っていただきますが、将来はどのように飼育する予定ですか(以下から選択)
口完全室内飼い
口室外で飼う
口室外で飼うが時間や天候気候により室内に入れる

10-2.上記項目で「室外で飼う」とお答えの場合、室外ではどのように飼う予定ですか(以下から選択)
口庭につなぐ
口囲いとハウスを作ってその中で自由にさせる
口その他
※その他をお答えの方は備考欄に具体的に回答をご記入ください。

11. 日中不在の場合、 留守にする時間はどれくらいですか
例:週5日、1日8時間位

12.犬の混合ワクチン接種(狂犬病以外の)についてご存知でしょうか(以下から選択)
口種類も接種時期も知っている
口聞いたことはあるが詳しいことは知らない
口初めて聞いた

13.散歩はどれくらいの時間を費やせますか
1日(  )回、(  )分ずつ、計(  )時間

14.フィラリア予防についてご存知ですか(以下から選択)
口知っている、予防するつもりだ
口知っているが予防するつもりはない
口よく知らないが予防するつもりだ
口よく知らないし予防するつもりもない

15.不妊手術に関してどのようにお考えですか(以下から選択)
口オスもメスも時期が来たら行うつもりだ
口メスはするがオスはしない
口オスはするがメスはしない
口オスもメスもしない

16.双方で合意できた際には、里親希望者のご自宅にての引渡し(お届け)となりますが了承していただけますか(以下から選択)
口はい
口いいえ
口わからない
※「わからない」とお答えの方はその理由を備考欄にお書きください。

17.里親決定時には当団体への活動資金及び交通費の協力をお願いしておりますが、ご理解いただけますか(以下から選択)
●活動費:一口3000円
●ワクチン接種済みの場合:ワクチン代8000円前後
●交通費:高速代金

口はい
口いいえ
口わからない
※「わからない」とお答えの方はその理由を備考欄にお書きください。

18. 上記全てのことに対して、ご家族全員の同意は得られますか(以下から選択)
口家族全ての同意を得ている
口同意を得ていない家族がいるが説得する
口同意を得ていない家族がいるがかまわない
口これから相談する
※「家族全ての同意を得ている」以外をお答えの方は詳しい状況を備考欄にお書き下さい。

19.備考欄
メッセージや何か質問がありましたらお書きください。
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